Proszę ocenić, w jakim stopniu wymienione poniżej problemy zdrowotne dotyczyły Pana/Pani w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Jeżeli dany problem wystąpił u Pana/Pani, proszę zaznaczyć, czy otrzymał/a Pan/Pani leczenie z tego powodu (np. leki lub inny rodzaj leczenia zlecony przez lekarza lub innego pracownika ochrony zdrowia).