โปรดระบุว่าท่านมีปัญหาสุขภาพต่อไปนี้มากน้อยเพียงใด ในช่วง 3 เดือน ที่ผ่านมา. ถ้ามีปัญหาสุขภาพดังกล่าว โปรดระบุว่าท่านได้รับการบำบัดรักษาหรือไม่ (เช่น รับประทานยารักษาโรค, ได้รับการบำบัดรักษาโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์) 28.สมรรถภาพทางเพศผิดปกติ เช่น ความผิดปกติเกี่ยวกับการตื่นตัวทางเพศ, การแข็งตัวของอวัยวะเพศ, การถึงจุดสุดยอด 1 ไม่มีปัญหา 2 3 4 5 เป็นปัญหา สุด ๆ ท่านได้รับ/เคยได้รับการรักษาปัญหานี้หรือไม่ เคย ไม่ไคย 28/154
