โปรดระบุว่าท่านมีปัญหาสุขภาพต่อไปนี้มากน้อยเพียงใด ในช่วง 3 เดือน ที่ผ่านมา. ถ้ามีปัญหาสุขภาพดังกล่าว โปรดระบุว่าท่านได้รับการบำบัดรักษาหรือไม่ (เช่น รับประทานยารักษาโรค, ได้รับการบำบัดรักษาโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์)